ΑΙΤΗΣΗ
Επώνυμο:           *
Όνομα:               *
Όνομα Πατρός:  *

Προς: Το Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας»

Ζητώ: 
Να μου χορηγήσετε πιστοποιητικό που να αναφέρεται:

  • Ο χρόνος της νοσηλείας μου
  • Η διάγνωση της ασθένειας μου
  • Η κατάσταση της υγείας μου
  • Ο χρόνος της αποθεραπείας μου
    (πιθανή άδεια)
    • Όνομα Μητρός: *
    Όνομα Συζύγου:
    Κάτοικος:           *
    Οδός - Αριθμός:*
    Τηλέφωνο:          *
    E-Mail:                *
     
     
     
     

    ΠEPIΠTΩΣEIΣ

    Α. Νοσηλεία
     Από:
     Έως:
      Στην Κλινική:
      Θεράπων Ιατρός
     

    B. Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών
     Την:
      Στο Τμήμα

     
    Το πιστοποιητηκό θα το χρησιμοποιήσω για:
     
              
    Αποστολή αντιγράφου στο e-mail σας.Τα πεδία με αστερίσκο * είναι υποχρεωτικά